Filmes esclarecedores da D.P.

• http://ww1.rtp.pt/blogs/programas/linhadafrente/?k=1-parte-do-Linha-da-Frente-de-2010-12-15.rtp&post=12988

Bibliografia

• http://www.dq.fct.unl.pt/cadeiras/qpn1/proj/dopamina/index.htm
• http://viartis.net/parkinsons.disease/biochemistry.htm
• http://pt.wikipedia.org/wiki/Levodopa#Mecanismo_de_Ac.C3.A7.C3.A3o
• http://www.mundoportugues.com/artman/publish/entrevistas/article_000156.shtml
• http://www.parkinson.pt/
• http://www.hoops.pt/saude/parkinson.htm
• http://www.ff.up.pt/toxicologia/monografias/ano0506/paraquato/parkinson.html
• http://www.revistaneurociencias.com.br/edicoes/2006/RN%2014%2003/Pages%20from%20RN%2014%2003-7.pdf
• http://medicina.med.up.pt/farmacologia/pdf/Receptores_muscarinicos.pdf
• http://www.google.pt/images?hl=pt-pt&q=bioquimica%20da%20doen%C3%A7a%20de%20parkinson&um=1&ie=UTF-8&source=og&sa=N&tab=wi
• http://www.nocirc.org/consent/

Livros

• Aranha, D. M. (s.d.). Doença de Parkinson
• PATTEN, J. (2000). Diagnóstico Diferencial em neurologia. Revinter.
• VICTOR, A. &. (1996). Neurologia. Rio de Janeiro: McGraw-Hill.
• Monahan, F. D., Sands, J. K., Neighbors, M., Marek, J. F., & Green, C. J. (2010). Enfermagem Médico-cirúrgica. Loures: Lusodidacta.
• 
  

  Mycek, M. J., & Richard A. Harvey, P. C. (2002). Farmacologia Ilustrada . São Paulo: Artmed.
• 
  

  Hardman, J. G., Lee E. Limbird, P. B., & Raymond W. Ruddon, A. G. (1996). As bases farmacológicas da terapêutica. Rio de Janeiro: McGraw-Hill.

  
  

Consentimento Informado

É obrigatória a cientificação do paciente, ou de seu responsável legal, dos potenciais riscos e efeitos colaterais relacionados ao uso dos medicamentos preconizados neste Protocolo, o que deverá ser formalizado por meio da assinatura de Termo de Consentimento Informado.

Bibliografia:

• http://www.nocirc.org/consent/ 

Morfologia

O cérebro aparenta externamente normalidade ou, em indivíduos particularmente idosos, atrofia moderada. A substância nigra e o locus ceruleus são despigmentados na maioria dos casos como resultado da perda de neurónios contendo melanina na substância nigra, locus ceruleus e núcleo motor dorsal do nervo vago [k].

Curiosidades

        Tiago Outeiro, um jovem cientista português, que realizou o seu projecto de doutoramento nos EUA e que se encontra de momento a trabalhar no Instituto de Medicina Molecular, fez uma descoberta importante em direcção á descoberta de uma cura para as doenças neurodegenerativas, como por exemplo, a doença de Parkinson, que levou à publicação de um artigo na revista Science. Segundo uma entrevista dada ao “Mundo Português”, Tiago Outeiro explica em que consiste a sua investigação, passando agora a citá-lo: “O modelo consiste em usar um organismo mais simples, mais fácil de manipular, mais barato - células de leveduras. O que nós fizemos foi produzir uma das proteínas (alfa-sinucleína) envolvidas na doença de Parkinson nas leveduras e estudar quais os efeitos nas células quando variávamos os níveis de produção. Deste estudo resultam novas ideias sobre a função da proteína bem como aspectos relacionados com os mecanismos celulares que levam aos problemas que eventualmente causam a doença. Houve várias conclusões importantes desta investigação. Por um lado demonstramos que se a célula não for capaz de controlar os níveis de produção e acumulação da proteína, por ter problemas nos seus mecanismos de controlo de qualidade, isso pode ter efeitos dramáticos e prejudiciais para as células. Por outro lado vimos que esses efeitos se centram principalmente ao nível do transporte intracelular e também do metabolismo de lípidos. Finalmente, no segundo trabalho publicado na mesma revista, identificamos genes que estão envolvidos nestes problemas e que estamos agora a estudar se poderão ser factores de risco para a doença de Parkinson e também para a doença de Huntington.”

Dia 11 de Abril, celebra-se o dia Mundial da doença de Parkinson

Bibliografia:
(http://www.mundoportugues.com/artman/publish/entrevistas/article_000156.shtml)
http://www.google.pt/images?hl=pt-pt&q=bioquimica%20da%20doen%C3%A7a%20de%20parkinson&um=1&ie=UTF-8&source=og&sa=N&tab=wi&biw=1280&bih=558

Casos Clínicos

Caso clínico 1

         Um homem de 65 anos, destro, artista, que procurou um neurologista por ter dificuldade em pintar os seus quadros devido à instabilidade da sua mão direita. Também se queixa de uma dificuldade cada vez maior em se levantar das cadeiras e de uma certa rigidez dos braços e das pernas. A sua mulher refere que tem andado algo esquecido, ele próprio admite não ter a capacidade de memória de outros tempos. A sua história clínica anterior inclui depressão durante o ano anterior, gota (actualmente não necessitando de medicação), obstipação e hipertrofia prostática benigna.

O exame físico revelou um paciente bem desenvolvido, bem nutrido, aparentemente ansioso. Mostrava uma notável falta de expressão facial e falava em tom monocórdico. Era notório um forte odor corporal. O exame das extremidades revelou uma rigidez do tipo “roda dentada” em ambos os braços. A sua caminhada era lenta mas normal, com uma postura ligeiramente inclinada. O exame genitourinário mostrou apenas hipertrofia prostática.

Os exames laboratoriais encontravam-se dentro dos limites normais.

Diagnóstico: Doença de Parkinson.

Caso clínico 2

         Paciente Idoso Identificação: 62 anos, masculino, branco, casado, aposentado, procedente de Faxinal do Soturno.

História clínica: O paciente procurou atendimento devido à dificuldade progressiva de realizar tarefas manuais, tais como abotoar as roupas, pentear-se e outras. Negou outras queixas específicas. Na história pessoal, informou ter feito apendicectomia. Não havia outros dados relevantes.

Exame físico: Os sinais vitais eram normais. O exame do aparelho locomotor evidenciou tremor em repouso de extremidades, o qual cessava ao fazer um movimento activo. Mostrava o movimento de enrolar pílulas com os primeiros e segundos dedos de ambas as mãos. Havia discreta rigidez muscular. Chamava a atenção o aspecto apático e tristonho do paciente. Não se evidenciavam outras anormalidades. Frente a esse quadro, foi estabelecido o diagnóstico de doença de Parkinson, decidindo-se pelo tratamento com anticolinérgico e várias medidas de apoio. Cogitou-se o uso simultâneo de antidepressivo tricíclico. Passados dois anos, o paciente retornou à consulta, referindo piora na doença, apesar de fazer correctamente o tratamento anteriormente prescrito. Queixou-se de dificuldades para deambular e de aumento na salivação. Falava lentamente e a face mostrava rigidez de expressão. Frente à evolução do quadro parkinsoniano, decidiu-se administrar a associação de Levodopa+carbidopa.

Diagnóstico: Doença de Parkinson.

Instituição das opções terapêuticas

Consoante os Sintomas apresentados pelo paciente são aplicados diferentes tipos de tratamento:

Sintomas Motores:

- Anticolinérgicos (úteis no tratamento do tremor);

Sintomas Não Motores:

- Acinésia ou tremores nocturnos;

·       Administração de L-Dopa mais carbidopa à noite.

-“Restless leg symptom” e noctúria;

·       Administração de agonistas dopaminérgicos à noite.

- Depressão;

·       Administração de antidepressivos tricíclicos, SSRIs;

·       Ponderar o recurso à electroconvulsoterapia.

- Sintomas psicóticos ou confusão – Quando isto ocorre deve simplificar-se a terapêutica o máximo possível. Para tal, existem normas que estabelecem qual a ordem pelo qual os fármacos devem ser removidos:

1º - Remoção dos fármacos anticolinérgicos e Amantadina;

2º - Diminuição ou remoção dos agentes Dopaminomiméticos;

3º - Diminuição da dose administrada de Selegilina;

4º - Diminuição da dose de agonistas da dopamina administrados à noite;

5º - Diminuição da dose de L-Dopa nas formulações de libertação controlada;

6º - Diminuição da dose de agonistas da dopamina administrados de dia;

7º - Diminuição da dose de L-Dopa administrados à noite;

8º - Administração de antipsicóticos atípicos ao deitar.

Neuroprotecção:

No futuro, existiram fármacos que conferirão neuroprotecção. Esta poderá reverter ou diminuir a evolução da doença de Parkinson. No entanto, actualmente é muito difícil provar estes efeitos no Homem.

Existem estudos que apontam para a possível reversão da doença, através da:

- Administração crónica de AINEs;

- Implementação de terapêuticas hormonais de substituição;

- Administração de Selegilina e desmetilselegilina;

- Administração de coenzima Q (antioxidante), Acetil-levo-carnitina,

Creatina monohidrato, Agonistas dopaminérgicos, iNOS, Agentes antiapoptóticos e factores neurotróficos.

- Dopaminomiméticos:

·       Precursores da dopamina;

·       Agonistas da dopamina;

·       iMAOB;

·       iCOMT

• Amantadina.

Prevenção da progressão da doença

Com base em várias vias bioquímicas que poderiam ter participação na morte neuronal, várias drogas são potenciais candidatas ao papel de neuroprotector. No entanto, ensaios clínicos controlados para mostrar neuroproteção na DP são controversos.

Não existem maneiras de medir directamente a perda neuronal in vivo, e não se sabe ao certo como a sintomatologia se correlaciona com a morte neuronal. Além disso, é difícil separar clinicamente efeito sintomático de efeito protector. Um desfecho clínico normalmente utilizado, por exemplo, é o momento em que o paciente virgem de tratamento apresenta piora funcional e necessita da introdução de levodopa.

Selegilina e vitamina E foram estudadas com este desfecho e observou-se que a selegilina retardava a necessidade de levodopa quando comparada com o placebo, resultado inicialmente interpretado como neuroproteção. Entretanto, foi subsequentemente observado que quando o tratamento com selegilina era interrompido esta diferença desaparecia, indicando que a droga tinha um efeito leve e não sustentado, que era, porém, grande o suficiente para retardar o início da levodopa. Nos estudos controlados, realizados para testar a neuroproteção na DP com medicamentos tais como vitamina E, selegilina, ou bromocriptina, observou-se que nenhum deles produziu evidências definitivas para neuroproteção.

Em resumo, neuroproteção na DP é uma meta ainda não atingida até o momento e nenhum medicamento pode ter recomendação na prática clínica com este propósito.

Algo que é importante referir quando se fala no tratamento da doença de Parkinson é que não existe cura para esta patologia, apenas medicamentos que combatem os sintomas, retardando assim a sua progressão.As células cerebrais, ao contrário das células do resto do nosso organismo, não sofrem renovação. A partir do momento que as células produtoras de dopamina morrem, não há forma de as regenerar. Assim, os grandes trunfos da medicina perante esta doença são os medicamentos, cirurgias, e fisioterapia e terapia ocupacional.

Fisioterapia:

A fisioterapia é um tratamento tão importante quanto os medicamentos. É através da fisioterapia que se faz a manutenção da actividade física e de reeducação dos movimentos.

Os músculos quando estão inactivos têm tendência a atrofiar, consequentemente a contrair-se e a sua força diminuir. A rigidez característica na doença de Parkinson limita a amplitude dos gestos.

Terapia Ocupacional:

A terapia ocupacional é bom no sentido em que o profissional orienta o paciente com o objectivo de facilitar as actividades diárias, assim como ajuda na independência para a higiene pessoal e a sua reinserção na actividade profissional.

Bibliografia:

http://www.google.pt/images?hl=pt-pt&q=bioquimica%20da%20doen%C3%A7a%20de%20parkinson&um=1&ie=UTF-8&source=og&sa=N&tab=wi&biw=1280&bih=558

Terapêuticas não farmacológicas: Terapias cirúrgicas

         Esta opção requer a abordagem da patologia por uma equipa multidisciplinar experiente nas seguintes áreas: Neurologia (distúrbios de movimento), Neurocirúrgia (funcional), Psiquiatria e Neuropsicologia.

A terapêutica cirúrgica constitui uma opção terapêutica utilizada quando os indivíduos apresentam o seguinte perfil:

 

·       Doença de Parkinson idiopática;

·       Boa resposta à L-Dopa;

·       Sintomas não controláveis consideráveis;

·       Discinésias e flutuações motoras;

·       O paciente tem que estar com a doença em estágio avançado e não pode ser portador de deficiências mentais ( o quociente de inteligência – QI – tem que ser de no mínimo 100).

Por outro lado, indivíduos que possuam as seguintes caracteristicas, são à partida excluidos da terapeutica cirurgica:

·       Doença de Parkinson atípica;

·       Apresentam compromisso cognitivo;

·       Doença psiquiátrica major;

·       Apresentam concomitantemente outras patologias;

·       Idade avançada;

No passado, a cirurgia era um procedimento relativamente comum em doentes com Parkinson. No entanto, as terapêuticas sintomáticas farmacológicas descobertas, deixaram para segundo plano esta opção terapêutica. Actualmente, a área da cirurgia na doença de Parkinson regista uma grande evolução, desenvolvendo-se novas técnicas e procedimentos, mais precisos e seguros.

Existem duas técnicas cirúrgicas comuns: ablação de determinadas áreas cerebrais envolvidas na patologia e estimulação profunda cerebral (DBS – Deep brain stimulation). A DBS é uma técnica menos invasiva, reversível e ajustável, que tem revolucionado os procedimentos e resultados cirúrgicos obtidos para esta patologia. Consequentemente, o recurso à ablação tem diminuído, sendo aplicada a indivíduos que não possam ser sujeitos ao DBS.

Curiosamente, ambos os procedimentos cirúrgicos demonstram efeitos semelhantes. Isto poderá dever-se ao bloqueio funcional, à reposição da actividade neuronal anormal ou a uma compensação mais efectiva realizada pelos restantes sistemas motores.

É realizada a localização do núcleo alvo e, recorrendo a aparelhos de posicionamento (sistema estereotatico de Leksell), é introduzido o eléctrodo. É necessário realizar um acompanhamento permanente dos sintomas e efeitos secundários. Consoante a opção cirúrgica escolhida, é realizada a destruição do núcleo alvo ou implante de um eléctrodo permanente acoplado a um dispositivo médico implantável activo.

Na primeira cirurgia, o médico faz dois cortes de cerca de 20 milímetros dos dois lados da cabeça. Nesses cortes são feitos orifícios de 14 milímetros, por onde vão passar os eletrodos. A cirurgia, com anestesia local, dura 8 horas O eletrodos transmitirão os impulsos elétricos dos marcapassos para o núcleo subtalâmico, regulando as suas funções para aliviar os sintomas da doença.

Depois da primeira cirurgia, os eletrodos são testados durante uma semana para verificar se funcionam bem. Eles são ligados a um marcapasso externo, preso na cintura para determinar a freqüência precisa dos impulsos elétricos necessários para regular as funções do núcleo subtalâmico.

A segunda cirurgia, é realizada com anestesia geral. Os eletrodos que estavam ligados ao marcapasso externo são desligados. O médico então implanta os marcapassos definitivos e os liga aos eletrodos Esses marcapassos não são os mesmos usados em cirurgias cardíacas. São mais complexos, pois emitem impulsos ao cérebro.

Nos três primeiros meses após a cirurgia, o paciente precisa de acompanhamento médico para regulagem dos marcapassos.

Neurotransplante e outras abordagens cirúrgicas:

Actualmente, equaciona-se a possibilidade de utilizar outros métodos no tratamento da doença de Parkinson:

·       Transplante de células fetais;

·       Infusão directa de factor neurotrófico glial;

·       Terapêutica génica através da introdução de genes;

·       Transferência de factores tróficos.

Bibliografia:

http://www.google.pt/images?hl=pt-pt&q=bioquimica%20da%20doen%C3%A7a%20de%20parkinson&um=1&ie=UTF-8&source=og&sa=N&tab=wi&biw=1280&bih=558

OUTROS:AMANTADINA (PARKADINA®)

               Em 1969, descobriu-se acidentalmente que podia ter efeitos benéficos no tratamento sintomatológico da doença de Parkinson. É um agente antivirico, utilizado na profilaxia e tratamento do vírus influenza A, o mecanismo de acção não está completamente elucidado. Consegue aliviar os sintomas da doença ligeira, incluindo o tremor e quando administrada em doses elevadas, consegue reduzir as discinésias em 70%.

Características:

           ·        É utilizada na terapêutica inicial da doença de Parkinson moderada;

           ·      O efeito terapêutico desaparece ao fim de 6 a 8 meses;

           ·       Sofre metabolização renal;

           ·         Potencia os efeitos dos fármacos anticolinérgicos;

Como efeitos adversos, estão descritas:

     ·       Náuseas;

     ·       Letargia;

     ·       Perturbações do sono;

     ·       Enjoos e vómitos;

     ·       Edema;

    ·       Eritema;

     ·       Livedo reticularis (descoloração benigna da pele), reacção frequente mas reversível;

    ·       Agravamento dos estados confusionais e psicóticos no idoso. 

Bibliografia:

http://www.google.pt/images?hl=pt-pt&q=bioquimica%20da%20doen%C3%A7a%20de%20parkinson&um=1&ie=UTF-8&source=og&sa=N&tab=wi&biw=1280&bih=558

INIBIDORES DA COMT

       A catecol-O-metil transferase é uma enzima relacionada ao metabolismo das catecolaminas, não possuindo substrato específico. Está presente em diversos tecidos, sendo as maiores concentrações em fígado e rins. No sistema dopaminérgico, a COMT age na levodopa produzindo 3-O-metildopa (3OMD). Estes fármacos inibem a catecol-O-metiltransferase (COMT), prolongando o tempo de permanência da dopamina na fenda sináptica.

           

       Características:

·         Não são eficazes quando aplicados em monoterapia;

·         Requerem a administração de L-Dopa;

·         Provaram aliviar a deterioração de fim de dose e aumentar o tempo em «on» 1 a 2 horas;

·         Está por isso indicada como adjuvante da terapêutica com L-Dopa e inibidores da descarboxilase periférica, em doentes com doença de Parkinson e flutuações motoras «wearing off»;

·         Devido à hepatotoxicidade grave, a Tolcapona encontra-se actualmente suspensa na Europa;

·         Quando administrados, podem agravar as discinésias, obrigando ao ajuste da dose de L-Dopa (redução de 20 a 30%);

·         Apresenta possiveis interacções adversas com antidepressores tricíclicos, maprotilina, iMAO e venlafaxina;

·         O ferro reduz a absorção da entacapona.

       Está contra-indicada:

  ·         Gravidez;

  ·         Aleitamento;

  ·         Disfunção hepática;

  ·         Feocromocitoma;

  ·         História de síndroma maligno dos neurolépticos;

  ·         Rabdomiólise não traumática.

      Os efeitos adversos dos inibidores da COMT podem ser definidos em quatro grupos:

Efeitos dopaminérgicos - discinesia é o efeito colateral mais comum. Ocorre pelo aumento da biodisponibilidade da levodopa e pode ser minimizado com a redução da mesma. Outros sintomas associados são confusão mental, psicose e alucinações;

Sintomas gastrointestinais - náuseas, vómitos, anorexia, dor epigástrica, flatulência, diarreia. Foram observadas também elevações de transaminases hepáticas que normalizaram com a suspensão da droga. Há relato de hepatite fulminante após o uso de tolcapone. Devido a esse fato, recomenda-se a solicitação de testes de função hepática a intervalos periódicos;

Hipotensão postural

Outros sintomas - cãibras, sonolência, cefaleia.

Exemplos de Fármacos:

Entacapona (COMTAN®) e Tolcapona

Bibliografia:


http://www.google.pt/images?hl=pt-pt&q=bioquimica%20da%20doen%C3%A7a%20de%20parkinson&um=1&ie=UTF-8&source=og&sa=N&tab=wi&biw=1280&bih=558